شناسایی کیفی و ارزیابی کمی احتمال بروز خطای انسانی در وظایف مامایی بخش زایمان با دو تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی

خلاصه فارسی

زمینه و هدف: بخش زایمان یکی از واحدهای حساس بیمارستان محسوب می شوند. بروز خطا در حرفه ی مامایی باعث بخطر افتادن جان مادر و نوزاد و افزایش هزینه های درمان می شود . هدف از مطالعه حاضر شناسایی کیفی و ارزیابی کمی خطا در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک های واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی می باشد. روش کار: مطالعه حاضر از نوع مطالعه موردی است که برروی وظایف مامایی در بخش زایشگاه یک بیمارستان تخصصی زنان و زایمان در ایران صورت گرفته است. پس از تقسیم مراحل کار در زایشگاه به 4 مرحله اصلی پذیرش، پره لیبر ، زایمان و پس از زایمان، با استفاده از تکنیک سلسله مراتبیHTA)) وظایف و زیر وظایف شناسایی شد. سپس در مرحله بعدی با استفاده از تکنیک رویکرد مهندسی ارزیابی خطای انسانی کمی سازی شد و در نهایت با استفاده از تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی توصیف خطا در هر وظیفه شغلی انجام و راهکارهای کنترل خطا ارائه گردید. یافته ها: نتایج نشان داده عمده وظایف مامایی از نوع قانون بنیان می باشد بنابراین وظایف در سطح بالاتری از هوشیاری و شناخت انجام می شوند. در این سطح ماماهای بخش برای انجام کارها از یک سری قاعده و قانون در قالب دستورالعمل ها ، استفاده می کند. در وظایفی همچون معاینه سرویکس، سروم تراپی، چک انقباضات ، معاینه فیزیکی کل بدن نوزاد، تدارک تجهیزات زایمان و پوشیدن لباس حفاظت فردی بیشترین احتمال بروز خطای مامایی وجود دارد. نتیجه گیری: با توجه به اینکه وظایف مامایی از نوع قانون بنیان بوده و وظایف در سطح بالاتری از هوشیاری و شناخت انجام می شوند. برای کنترل بروز خطا حضور ماما در کنار بیمار بصورت کامل و تمام وقت، حضور همزمان یک مامای کمکی، و تدوین چک لیست انجام معاینات نوزاد ضرورت دارد. همچنین توصیه می شود در برنامه ریزی آموزش های توانمند سازی کارکنان آموزش ایمنی به کارکنان مامایی نیز لحاظ شود.

عنوان انگليسی

A Qualitative and Quantitative Assessment of the Risk of Human Errors in Midwifery Tasks in Child Delivery Ward Using Engineering Approach (EA) and Predictive Human Errors Analysis (PHEA)

خلاصه انگلیسی

Introduction: Maternity wards are of the highly sensitive wards in hospital. Errors in midwifery tasks can lead to life threatening risks for the mother and infant and higher medical costs. The present study is an attempt to qualitatively and quantitatively assess human errors in midwife staff using preventive human error analysis and engineering approach. Methods: The study was carried out as a case study in the maternity ward of Shoushtar Women Hospital. The participants were selected through convenient sampling and seven midwifery experts took part in the study. The work process in maternity ward was categorized into four categories of admittance, pre-labor, labor, and post-labor and the tasks and sub-tasks were determined based on hierarchical task analysis (HTA). Afterwards, human errors were quantified using EA technique and then, using PHEA technique a description of error in each tasks and error control solutions were provided. Results: The results clarified that the highest risks of human errors were in the tasks like cervix check, serum therapy, infant’s body check, preparing delivery equipment, and wearing personal protective equipment. Conclusion: Since, midwifery tasks are rule base and regulations and they are performed at a higher level of awareness and cognition, preventing errors entails continuous presence of a midwife next to patient’s bed along with an assistant midwife and codification of an infant examination checklist. Programming empowerment education including safety education to midwives is also recommended.

Document Downloads