شناسایی خطای انسانی در کارکنان مامایی بخش زایمان با استفاده از تکنیک کیفی واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی(PHEA)

خلاصه فارسی

زمینه و هدف: بخش زایمان یکی از واحدهای حساس بیمارستان محسوب می شوند. بروز خطا در حرفه ی مامایی باعث بخطر افتادن جان مادر و نوزاد و افزایش هزینه های درمان می شود . هدف از مطالعه حاضر شناسایی کیفی و ارزیابی کمی خطا در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک های واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی می باشد. روش کار: مطالعه حاضر از نوع مطالعه کیفی است که برروی وظایف مامایی در بخش زایشگاه یک بیمارستان تخصصی زنان و زایمان در ایران صورت گرفته است. پس از تقسیم مراحل کار در زایشگاه به 4 مرحله اصلی پذیرش، پره لیبر ، زایمان و پس از زایمان، با استفاده از تکنیک سلسله مراتبیHTA)) وظایف و زیر وظایف شناسایی شد. سپس در مرحله بعدی با استفاده از تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی توصیف خطا در هر وظیفه شغلی انجام و راهکارهای کنترل خطا ارائه گردید. یافته ها: نتایج واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی نشان داده در مرحله ادمیت خطا در تشخیص زمان زایمان و تشخیص موقعیت جنین اتفاق می افتد. در مرحله پره لیبر ،خطا در انتخاب زمان مناسب تزریق سرم سنتو و همچنین خطا در تشخیص میزان دوز مورد نیاز بیمار اتفاق می افتد . در وظایف تدارک تجهیزات زایمان و پوشیدن لباس حفاظت فردی مشخص شد خطا در عدم استفاده از تجهیزات فردی توسط ماما اتفاق می افتد . در مرحله اقدامات اولیه زایمان مربوط به چک انقباضات مشخص شد خطا در عدم تشخیص صحیح علائم بیمار مانند میزان درد و طول درد بیمار اتفاق می افتد . در مرحله پس از زایمان بیشترین خطا مربوط به معاینه فیزیکی کل بدن نوزاد بوده و نتایج نشان داد خطا در بی دقتی در معاینه کامل نوزاد و عدم تشخیص اتفاق می افتد . نتیجه گیری: خطای انسانی یک ویژگی جدایی ناپذیر هر حرفه ای است و مامایی نیز از این قاعده مستثنی نیست. تلاش برای کاهش میزان خطای انسانی در خدمات مامایی مستلزم استفاده از رویکردی منظم برای بررسی و کنترل عوامل مؤثر در بروز حوادث است. بر اساس نتایج این مطالعه بیشترین احتمال بروز خطا در وظایفی وجود دارد که فرد باید با توجه به وضعیت و شرایط بیمار تصمیم گیری نماید به طور مثال: تعیین زمان زایمان، تعیین دوز دارو... . راه کارهای کنترلی شناسایی شده شامل آموزش و بازآموزی ، استفاده از تابلوهای آموزشی ، تدوین دستورالعمل برای وظایف و شرایط فاقد دستورالعمل، مانیتورینگ علائم حیاتی، حضور ماما در کنار بیمار بصورت کامل و پرسش و پاسخ از بیمار توسط مامای دیگر، آموزش به کارکنان جهت برقراری ارتباط صحیح با بیمار، رعایت اصول روانشناسی و بررسی مداوم و مانیتورینگ صدای قلب جنین می باشد

عنوان انگليسی

Identification of human error in midwifery staff using qualitative technique predictive human error analysis (PHEA)

Document Downloads