ارزيابي ثبت اطلاعات در بيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي اردبيل، 1380

خلاصه فارسی

زمينه و هدف: اطلاعات بيماران بستری از منابع بسيار مهم برای تحقيقات ، آموزش پزشکی ، فرايند درمان بيماران و مراجع قضايی به شمار می رود و ثبت صحيح و کامل و به موقع آنها می تواند نقش اساسی در توليد داده های مورد نياز اين گونه پژوهش ها ايفا نمايد. تحقيق حاضر به ارزيابی کمی و کيفی اين داده ها در بيمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبيل مي پردازد. روش كار : در اين تحقيق 370 پرونده بيمارستانی از بيمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبيل مورد بررسی قرار گرفت. در هر بيمارستان از بين پرونده های بيماران بستری شده متناسب با تعداد بستری شدگان يکسال، نمونه هايی بطور تصادفی انتخاب گرديد، سپس بر اساس برگ پذيرش و خلاصه ترخيص پرونده های انتخاب شده، چک ليست تهيه شده تکميل گرديد . اطلاعات مورد بررسی شامل اطلاعات هويتی ، پذيرش و ترخيص بيماران ، انتقالات بين بيمارستان ها و بخش ها ، اطلاعات تشخيصی، درمانی، جراحی و اطلاعات مربوط به فوت و بالاخره تاييديه ها بصورت ثبت شده يا نشده در چک ليست ها مشخص گرديد. داده ها با استفاده از آمار توصيفی تجزيه و تحليل گرديد. يافته ها : يافته ها نشان داد که جنس ، وضعيت تاهل ، تاريخ تولد، محل تولد ، به ترتيب در5/9% ، 15/7% ، 2/4% ، 51/6%، پرونده های بيمارستانی ثبت نشده بود. در 28/1% تشخيص اوليه ، 41/1% تشخيص حين درمان ، 39/2% تشخيص نهايي و 48% اقدامات درمانی و جراحی ثبت نشده بود. با وجودي كه حداقل 13% بيماران به علت حوادث ، آسيب ها و مسموميت ها بستری شده بودند، فقط در 5/8% از پرونده ها علت خارجی ثبت شده بود. در 68/6% از پرونده ها وضعيت هنگام ترخيص و در76/3% از آنها توصيه های پس از ترخيص ثبت نشده بود. 3/5% از پرونده های مورد مطالعه مربوط به بيماران متوفی بود ولی فقط در 31% علت اصلی و 8% علت زمينه ای فوت ثبت شده بود. 25% از پرونده های مورد مطالعه کد گذاری نشده بودند. 13/7% از کدهای موجود در پرونده ها با تشخيص نهايی مطابقت نداشت. در 52/4% پرونده ها اصول تشخيص نويسی صحيح توسط پزشکان رعايت نشده بود و در 36/5% از پرونده ها کد گذاری با دقت انجام نشده بود. نتيجه گيری :نتايج اين بررسی نشان دادکه فرايند مستندسازی پرونده های پزشکی توسط ارايه دهندگان مراقبت های بهداشتی درمانی بطور ناقص انجام می شود و اين امر منجر به از دست دادن اطلاعات بيماران بستری می گردد، بنابراين توجه واهتمام بيشترمسئولين، پزشکان وکارشناسان مدارک پزشکی به اين امردردانشگاه علوم پزشکی اردبيل ضروری بنظر می رسد.

عنوان انگليسی

Evaluating Information Record in the Hospitals of Ardabil Medical Sciences University, 2001

خلاصه انگلیسی

Background & Objective: Inpatient information is the best source for researches, medical education, process of patient treatment and legal organizations. Moreover, correct, complete and ontime registration of this information can play a crucial role in the production of necessary data for these kinds of researches. Regarding the importance of the issue, in this study we evaluated the quality and quantity of these data in the hospitals under Ardabil University of Medical Sciences. Methods: In this research 370 rcords from eight hospitals of Ardabil were studied. In each hospital samples were selected randomly based on the number of patients hospitalized in one year. Then according to admission and discharge sheets a certain check list, was completed. The information under study including demography, admission and discharge, inter-hospital and inter-ward transfer, diagnosis, treatment, surgery, death of the patients and authentications (recorded or not) were identified in the check list. The data were analyzed using descriptive statistics. Results: The results showed that sex, marital status, date and place of birth had not been recorded in 5.9%, 15.7%, 2.4%, 51.6% of records respectively. Primary, interim and final diagnosis and treatment measures were not recorded about 28.1%, 41.1%, 39.2% 48% of the patients respectively. Although 13% of these patients were hospitalized due to accidents, impairments and poisoning, only in 8.5% of them the external causes were recorded. At 68.6% of the records, condition on discharge and at 76.3% of them recommendation on discharge had not been recorded. 3.5% of records was related to dead patients, but only in 31%, main cause and in 8% underlying cause of death was recorded. 25% of the studied records were not coded. 13.7% of existing codes did not match the final diagnosis. At 52.4% of these records the correct method of writing diagnosis was not observed by physicians and at 36.5% coding had not been done carefully. Conclusions: The results indicated that the process of medical recording by health care services was performed deficiently and this leads to the loss of valuable information about the hospitalized patients. As a result, the authorities, physicians and specialists in medical recording should pay special attention to this problem. Physicians and specialitists of medical record to this problem were necessary.

Document Downloads