بررسي فرآيند مستندسازی مدارک پزشکی پرونده های بالينی توسط پزشکان در بيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي اردبيل، 1380

مشعوفی, مهرناز and رستمی, خلیل and مردی, افروز (1385) بررسي فرآيند مستندسازی مدارک پزشکی پرونده های بالينی توسط پزشکان در بيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي اردبيل، 1380. مجله علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي اردبيل ــ 6 (1). pp. 73-77. شاپا 1735-2452

Text - Published Version

Official URL: http://journals.arums.ac.ir

Persian Abstract

زمينه و هدف: با توجه به اهميت رعايت اصول مستندسازی پرونده های بالينی و استفاده های آموزشی، درمانی، تحقيقاتی، قانونی وآماری از آنها، ثبت صحيح، کامل و به موقع می تواند نقش اساسی در توليد داده های مورد نياز اين گونه پژوهش ها ايفا نمايد. مطالعه حاضر به منظور بررسی فرآيند مستند سازی پرونده های بالينی توسط پزشکان در بيمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبيل انجام شده است. روش كار: در اين تحقيق 370 پرونده بالينی از بيمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبيل شامل هشت بيمارستان مورد بررسی قرار گرفت. در هر بيمارستان از بين پرونده های بستری، متناسب با موارد بستری در طي يك سال نمونه هايی به طور تصادفی انتخاب گرديد. سپس بر اساس برگ پذيرش و خلاصه ترخيص پرونده های انتخاب شده، چک ليست موردنظر تکميل گرديد. اطلاعات مورد بررسی شامل اطلاعات تشخيصی، درمانی، جراحی، عامل حادثه، وضعيت هنگام ترخيص، توصيه های پس از ترخيص و علل فوت بودند که به صورت ثبت شده يا نشده در چک ليست مشخص گرديد. داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار آماري SPSS و با استفاده از آمار توصيفي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: يافته ها نشان داد که در 71/9% موارد تشخيص اوليه، 58/9% تشخيص حين درمان، 60/8% تشخيص نهايي و 52% اقدامات درمانی و جراحی در پرونده های مورد مطالعه ثبت شده بود. با وجود اينکه حداقل 12/7% بيماران به علت حوادث، آسيب ها و مسموميت ها بستری شده بودند، فقط در 8/5% از پرونده ها عامل حادثه ثبت شده بود. در 68% از پرونده ها وضعيت هنگام ترخيص و در 76/3% از پرونده ها توصيه های پس از ترخيص ثبت نشده بود. با توجه به اينکه فقط 3/5% از پرونده های مورد مطالعه مربوط به بيماران فوتی بود، ولی فقط در 31% موارد علت اصلی و 8% علت زمينه ای فوت ثبت شده بود. در 52/4% پرونده ها اصول صحيح تشخيص نويسی توسط پزشکان رعايت نشده بود. نتيجه گيری: نتايج اين بررسی نشان داد که فرآيند مستند سازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان، به عنوان اصلی ترين گروه های ارايه کننده مراقبت های بهداشتی درمانی، به طور ناقص انجام می شود. اين امر علاوه بر از دست دادن اطلاعات بيماران بستری می تواند اثرات سوء در فرآيند درمانی بيماران داشته باشد، بنابراين توجه بيشتر مسئولين، پزشکان و کارشناسان مدارک پزشکی به اين امر ضروری به نظر می رسد.


Documentation of Medical Records by Physicians in the Hospitals under Ardabil University of Medical Sciences, 2001

English Abstract

Background & Objectives: With respect to the importance of observing principles of documentation of medical records for educational, treatment, research, legal and statistical uses, the correct, complete and timely registration of this information can play a crucial role in the production of necessary data for these kinds of researches. This study was performed to investigate the process of documentation of medical records of the patients in hospitals under Ardabil university of medical sciences. Methods: In this research 370 medical records from eight hospitals under Ardabil university of medical sciences were studied. In each hospital samples were selected randomly based on the number of patients hospitalized in one year. Then according to admission and discharge sheets a certain checklist was completed. The information under study included dignosis, treatment, surgery, cause of the accident, patient condition on dircharge, postdischarge advice and cause of death (whether recorded or not) which were identified in the check list. The data were analyzed by SPSS using descriptive statistics. Results : The findings showed that primary, interim and final diagnosis and treatment measures were recorded 71.9%, 58.9% ,60.8% and 52% respectively in the records studied. Althougt 12.7% of these patients were hospitalized dueto accidents, damage and poisoning, only in 8.5% of them the external causes were recorded. In 68% of the records, condition on discharge and in 76.3% of them recommendation on discharge had not been recorded. 3.5% of the records were related to dead patients, but only in 31% of them the main cause and in 8% underlying cause of death was recorded. In general, in 52.4% of these records the correct methods of medical recording were not observed by physicians. Conclusion: The results indicated that the process of documentation of medical record by physicians as the main presenters of health care services was performed incompletely. This can lead to the loss of valuable information about the hospitalized patients. It can also have negative impacts on the course of therapy. As a result, the authorities, physicans and specialists in medical recording should pay special attention to this problem.

Item Type:Article
زبان سند : فارسی
نویسنده مسئول :مهرناز مشعوفی
Uncontrolled Keywords:مدارک پزشکی - مستندسازی - پزشکان - بیماران بستری
کلیدواژه ها (انگلیسی):medical record - ducomentation - physician - inpatient
Subjects:W Health professions > Medical Informatics , Information Systems W 26/55.I4
Divisions:Faculty of Medicine > Department of Surgery
Faculty of Medicine > Department of Basic Sciences > Department of Health Information Management
Faculty of Health > Department of Public health
Faculty of Health > Department of Public health
Faculty of Health > Department of Public health
ID Code:762
Deposited By: Dr Mehrnaz Mashoufi
Deposited On:29 Oct 1388 04:05
Last Modified:02 Apr 1393 04:29

Repository Staff Only: item control page

Document Downloads

More statistics for this item...