بررسی نحوه ثبت اطلاعات در پرونده های بيماران بستری توسط کادر پرستاری

خلاصه فارسی

زمينه واهداف: ثبت يک جنبه حياتی از کار پرستار و يکی از مهمترين وظايف اوست. ثبت پرستاربايد کامل, دقيق ، به موقع وحقيقی باشد. از آنجا که هر گونه نقص و نارسائی در ثبت می تواند منجر به پيامدهای منفی وحتی عدم درمان گردد. ا ين مطالعه با هدف بررسی نحوه ثبت اطلاعات توسط کادر پرستاری در پرونده های بيماران بستری انجام شده است. روش کار: اين مطالعه يک مطالعه توصيفی بود که روی150 پرونده بيماران بستری در مراکز آموزشی درمانی علوی ،فاطمی وبوعلی اردبيل انجام شد. ابزار گرد آوری اطلاعات چک ليستی بود که با توجه به اهداف پژوهش طراحی شد. داده ها بعد از جمع آوری با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزيه و تحليل قرار گرفته درقالب جداول آماری توصيفی ارائه شدند. یافته ها: درپرونده های مورد مطالعه ، برگ نمودار علائم حياتی 100% موارد وجود نداشت. از 8 برگ که می بايست توسط پرستار تکميل گردد، 7 برگ آن استاندارد بودوتنهادر3%پرونده ها برگ جذب ودفع مايعات استاندارد نبود. متوسط ثبت پرستار در برگ پذيرش و خلاصه ترخيص2/26% , در برگ مراقبتهای قبل از عمل به ترتيب برای پرستار بخش 47% و پرستار اتاق عمل 9% ، در برگ گزارش عمل جراحی70% ، در برگ مراقبت بعد از عمل به ترتيب آيتمهای ورود به اتاق ريکاوری16% و آيتمهای خروج از اتاق ريکاوری 62% ، در برگ گزارش پرستار3/96% و در برگ کنترل علائم حياتی4/83% بوده است. متوسط ثبت کلی پرستاری 2/51% بود. نتيجه گيری: براساس يافته های حاضر حدود نيمی از داده ها توسط پرستاران ثبت شده بود . به نظر می رسد عدم آگاهی از آيتمهاييکه بايد توسط پرستار در پرونده ها ثبت گردد، بی توجهی نسبت به اهميت ثبت، ضعف مديريت پرستاری ومدارک پزشکی ،وجود نقص وابهام د رطراحی فرمها می تواند از عوامل تاثير گذار در ايجاد اين وضعيت باشند.

عنوان انگليسی

Survey of documentation inpatient's files by nursing staff

خلاصه انگلیسی

Background & Objectives: Documentation is one of vital and important aspect of nursing tasks. Nurse's documentation must be complete, accurate and timely. Incomplete documentation can lead to negative outcomes in treatment and lack of treatment. Goal of this study was assessment of documentation of information by nursing staff inpatient's files. Materials& Methods: This research was a descriptive study that done on 150 inpatient's files in medical educational centers in Ardebil. Instrument of data collection was checklist that designed, for research objectives. Data were analyzed by SPSS program and results showed in statistical descriptive tables. Results: There were not composite graphic chart 100% in the studied files. Seven forms from eight forms that must completed by nurse were standard. Average documentation nursing were in the admission and discharge summary sheet 25%, in the pre – operation care sheet for ward nurse 48% and for operation room nurse 9%. In the operation report sheet 69.3%. In the recovery room record for entrance items and Exit items 16.2% and 62% respectively. In the nurses note sheet rate of records was 96.3%, and in the vital signs control sheet 83.3%. Total average documentation nursing was 51.2%. Conclusion: This study showed that half of data documented by nursing staff. Seems lack of knowledges regard to items that must be documented by nurse in inpatient's files, being careless regard to importance of documentation, insufficiency of nursing and medical records management and defect in designing of forms could be influence factors on this condition.

Document Downloads