مطالعه خطای انسانی با استفاده از تکنیک CREAM در اتاق کنترل صنعت سیمان

Persian Abstract

زمینه: اتاق کنترل به عنوان حساس ترین بخش یک صنعت می باشد که هرگونه خطا در وظایف اپراتورها می تواند پیامدهای جبران ناپذیری به همرا داشته باشد و از آنجایی که خطاهای انسانی بعنوان اصیلترین و کلیدی ترین عامل حوادث صنعتی شناخته شده بنابراین تجزیه و تحلیل و شناخت عوامل موثر در وقوع خطاهای انسانی در ارائه راهكارهاي مناسب براي کاهش آنها مؤثر می باشد. مواد و روش ها: مطالعه حاضر يك پژوهش موردی بوده و جامعه پژوهش واحد اتاق کنترل صنعت سیمان است.در این مطالعه پس از تعیین وظایف و مشاغل بحرانی با استفاده از روش آنالیز HTA،از تکنیک CREAM برای آنالیزخطای انسانی استفاده کرده. نهایتا براساس نتایج بدست آمده علل عمده بروز خطا شناسایی می گردد. یافته ها: یافته های حاصل از تکنیک HTA شامل آنالیز وظایف شغلهای سرمهندس شیفت،سرپرست شیفت،اپراتور اتاق کنترل مرکزی می باشد که 20 وظیفه اصلی و 77 زیروظیفه مورد تحلیل قرارگرفت و 85 مورد خطا شناسایی شد. از میان کل خطاهای شناختی شناسایی شده خطای اجرا 43% ، تفسیر26%، برنامه ریزی 20%و مشاهده 11%بدست آمد. بحث و نتيجه گيري: بیشترین خطاهای شناختی شناسایی شده خطا در اجرا بود با مطالعات انجام شده از جمله مطالعه اتاق های کنترل صنایع پتروشیمی توسط مصطفی حمزئیان زیارتی بااستفاده از این تکنیک مطابقت داشت.بالاترین احتمال بروز خطا مربوط به وظیفه اصلی پایش و کنترل اپراتور(207/0) و در زیر وظایف "انجام دو یا چند کار همزمان"،" زمان انجام کار " و " کیفیت آموزشها" شناسایی گردید.که اعمال تغییرات لازم جهت کاهش در وظایفی که اپراتور مجبور به انجام دو یا چندکار بطورهمزمان است.و توجه به برگزاری دوره های آموزشی، برنامه های نوبت کاری و تهیه دستورالعمل کاری مناسب ضروری به نظر می رسد

Document Downloads