رویکرد سیستماتیک پیش بینی وکاهش خطای انسانی: مطالعه موردی در اتاق کنترل صنعت سیمان

خلاصه فارسی

زمینه و هدف: در مجموع 88 درصد از حوادث به دلیل خطای انسانی رخ میدهد. پیشگیری و کاهش در تعداد حوادث نیاز به کاهش در خطای انسانی دارد. از پرکاربردترین روش های شناسایی خطای انسانی، روش سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی SHERPA می باشد. هدف این مطالعه ارزیابی خطاهای انسانی وظایف کارکنان اتاق کنترل کارخانه سیمان با این تکنیک می باشد. روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش موردی می باشد. کلیه وظایف سرمهندس، سرپرست و اپراتور نوبت کار که در اتاق کنترل مشغول کارند مورد مطالعه قرار می گیرد. تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف بصورت وظیفه و زیر وظیفه انجام گرفته و سپس با استفاده از تکنیک SHERPA انواع خطاها را مورد بررسی قرار داده و سطح ریسک آنها تعیین میگردد. یافته ها: یافته های حاصل از تکنیک HTA شامل 20 وظیفه اصلی Task و 77 زیر وظیفه subtask می باشد. در مجموع نوع خطاهای شناسایی شده بدین صورت میباشد که از 155 خطای شناسایی شده، 68/49 درصد مربوط به خطای عملکردی با بیشترین نوع خطا میباشد. نتیجه گیری: سطح ریسک مورد مطالعه نشان داد که 9/72 درصد مربوط به «سطح ریسک قابل قبول بدون تجدید نظر» و 13/16 درصد مربوط به سطح ریسک نامطلوب میباشد. در این مطالعه مهمترین و مستعدترین وظایف شغلی نسبت به بروز خطای انسانی «نظارت سرپرست بر رفع خطاها»، «رفع نشانه های اخطاردهنده توسط اپراتور» و «اتخاذ روش توسط سرمهندس در مورد موقعیتهای غیرعادی» شناسایی شد.

عنوان انگليسی

Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach: Case Study in Cement Industry Control Room

خلاصه انگلیسی

Background & objectives: In total, 80% of accidents results from human errors. Preventing and reducing the number of accidents requires reduction in human errors. The most commonly used method for identifying human error is SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach). The purpose of this study was to evaluate the human errors in tasks of a cement factory control room staffs using this technique. Methods: In this case study research all tasks of "chief engineer", supervisor, and shift operator in the control room were studied. Hierarchical tasks analysis of tasks and sub-tasks was performed and then varie ty of errors was examined using SHERPA technique and their risk levels were determined.Results: The findings from the HTA technique include 20 main task and 77 sub-tasks.Generally, out of 155 errors detected by SHERPA, 49.68% was related to “Action error" which is the highest error type. Conclusions: The studied risk levels showed that 72.9% errors related to "acceptable risk level without revision" and 16.13% to “unfavorable risk level”. In this study, the most important and prone to human error tasks were dentified as “supervision on problem solving by supervisor", "removal of warning signs by operator" and "adoption of a methodology on abnormal situations by chief engineer".

Document Downloads