آنالیز خطای انسانی بخش مراقبت‫های ویژه نوزادان با روش تجزیه و تحلیل پیش‫بینانه خطاهای شناختی

Persian Abstract

زمینه و هدف: وقوع خطاهای پرستاری در بخش‫های ویژه با توجه به شرایط خاص این بیماران حیاتی بوده و مستقیماً با سلامتی بیمار و روند درمان در ارتباط است. هدف این مطالعه آنالیز خطاهای انسانی وظایف پرستاری بخش مراقبت‫های ویژه نوزادان با روش آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی می‫باشد. روش کار: مطالعه حاضر از نوع کیفی مقطعی بوده و تکنیک مورد استفاده TRACer (روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاهای شناختی) بود. حالت‫های بیرونی و درونی خطا، مکانیسم روان شناختی خطا، فاکتورهای شکل گیری عملکرد، شناسایی و بازیابی خطا برای کلیه وظایف مورد مطالعه قرار گرفت. یافته ها: فاکتورهای موثر بر عملکرد پرستاران پیچیدگی کار، بارکاری بالا، تجربه پرستار، طراحی محیط کار، خستگی، اضطراب، کم بودن نیروی کار، زمان ناکافی برای انجام کار، تداخل با خواب، صدا و روشنایی نامناسب می باشند. شناسایی خطاها توسط آلارم دستگاهی و مشاهده توسط پرستار و موارد ثبت شده در پرونده بیمار انجام می گیرد. پرستار، سرپرستار بخش و پزشک متخصص اطفال بازیابی و اصلاح خطاهای احتمالی را انجام می دهند. نتیجه گیری: اصلاح فرایندهای مدیریتی، تامین پرستار، سیستم گزارش دهی مناسب، ثبت مرتب و خوانای دستورات، توجه به عوامل فردی و شغلی، تنظیم شیفت های کاری منظم، کاهش بار کاری، هماهنگی تیمی، آموزش مداوم پرستارن، ارتقاء سطح مهارت‫های بالینی، افزایش انگیزه و بهبود شرایط کاری، استفاده از تجهیزات و فناوری های به روز و پیشرفته در پیشگیری از خطاها نقش مهمی دارند.

Title

Human Error Analysis in Neonatal Intensive Care Unit by Predictive Analysis of Cognitive Errors

English Abstract

Background & objectives: Nursing errors are critical in neonatal intensive care units and are directly related to health and treatment of the patients. The purpose of this study was to analyze human errors of nursing duties in neonatal intensive care unit with predictive analysis of cognitive errors. Methods: In this qualitative cross-sectional study TRACer method was applied for human error analysis. External and internal states of error, psychological mechanism of error, performance shaping factors, and identification and recovery of errors were investigated for all tasks. Results: Factors affecting performance of the nurses were; complexity of the work, high workload, nurses experience, work environment design, fatigue, anxiety, shortage of the workforce, insufficient time period for doing job, sleep disturbance, and poor lighting and noise. Identification of errors was done by the device's alarms, nurse's observations and recorded cases in patient's files. Nurse, head nurse, and pediatrician retrieve and correct potential mistakes. Conclusions: Modifying management processes, providing required nursing workforce, proper reporting system, regular and legible record of orders, paying attention to individual and occupational factors, regulating work shifts, reducing workload, team coordination, continuous education of nurses, improving clinical skills, increasing motivation and improvement of working conditions, and the use of modern and advanced equipments and technologies are important in preventing errors.

Document Downloads